Навигация по сайтуНавигация по сайту

Диагностика и лечение пневмоний: Диагноз и классификация

Исследование плеврального выпота

Торакоцентез проводится с диагностической и лечебной целями. Следует стремиться получить образцы экссудата для клинического и микробиологического исследования у каждого больного с плевральным выпотом (уровень рекомендаций А) [18]. Лечебная пункция показана при массивном выпоте, вызывающем дыхательную недостаточность и (или) смещение средостения, причем при первой пункции удаление более 750 мл плевральной жидкости опасно из-за возможного смещения средостения и активации вагусных рефлексов (уровень рекомендаций С). При повторных пункциях и хорошей переносимости больным этой процедуры объем жидкости можно увеличить.
Противопоказаниями к проведению торакоцентеза являются наличие нестабильной центральной гемодинамики, нарушения гемостаза; относительным противопоказанием является буллезная эмфизема легких, с осторожностью следует проводить торакоцентез больным, находящимся на ИВЛ (уровень рекомендаций С) [16].

Для неосложненного плеврита характерны рН>7,3, глюкоза более 40 мг/дл и уровень ЛДГ менее 1000 МЕ. При парапневмонических плевритах с подобными характеристиками можно ограничиться проведением антибактериальной терапии. При осложненных плевритах (рН 7,1-7,29, глюкоза менее 40 мг/дл и уровень ЛДГ более 1000 МЕ) рекомендуется дополнить антибактериальную терапию введением в плевральную полость фибринолитических препаратов. Хирургическое лечение показано в случае эмпиемы плевры (рН<7,1) [21].

Экссудативный плеврит также может наблюдаться при таких заболеваниях и состояниях, как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), злокачественные новообразования, системная патология соединительной ткани, а также при панкреатите или уремии, что требует проведения дифференциальный диагностики в каждом конкретном случае ( табл. 10).

Фибробронхоскопия

Больным с пневмонией фибробронхоскопия показана как с диагностической, так и с лечебной целями. Диагностическую фибробронхоскопию следует рекомендовать при следующих клинических ситуациях:

  • Сохранение инфильтрации в течение более чем 3 нед (уровень рекомендаций С) [41].
  • Невозможность другими способами получить материал для бактериологического исследования в тех случаях, когда это имеет решающее значение для лечения больного, например при нозокомиальной пневмонии (уровень рекомендаций В) [41].
  • Пневмонии на фоне термических и химических ожогов дыхательных путей.
  • Ателектаз.
  • Подозрение на наличие инородных тел в бронхах.
  • Подозрение на наличие рака легкого.

С лечебной целью фибробронхоскопию проводят:

  • при бронхоэктатической болезни;
  • при выраженных нарушениях дренажной функции бронхов.

От проведения бронхоскопии следует воздержаться у больных с острыми формами ИБС, психическими нарушениями, тяжелыми нарушениями гемостаза.
При пневмонии, осложненной абсцедированием, предложены следующие критерии проведения фибробронхоскопии (уровень рекомендаций В) [16]:

  • температура тела выше 37,8°С;
  • наличие интоксикации (тахикардия, тахипноэ, миалгии);
  • наличие в анамнезе аспирации или факторов, предрасполагающих к аспирации;
  • лейкоцитоз >11 000 в мм3;
  • клинические подозрения на наличие опухоли;
  • атипичная клиническая картина (быстрое образование абсцессов);
  • атипичная локализация абсцессов (передние отделы легких);
  • неэффективность антибактериальной терапии;
  • абсцессы при наличии увеличенных лумфатических узлов средостения.

Диагноз и классификация

Критерии диагноза. Диагностические критерии пневмонии были впервые сформулированы в 1972 г. в работах Johanson и в последующем подвергались пересмотру. В настоящее время к диагностически значимым критериям пневмонии принято относить следующие клинические симптомы и признаки заболевания [3, 41] (уровень доказательности А):
Появление на рентгенограммах больного новой инфильтрации (или прогрессирование уже имевшейся) в первые двое суток от начала появления клинических симптомов.

  • Наличие клинических симптомов (всех или нескольких):

- лихорадка;

- лейкоцитоз;

- отделение гнойной мокроты;

- наличие в мокроте, окрашенной по Граму, более 25 полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения и менее 10 эпителиоцитов в поле зрения (при микроскопии с малым увеличением).

  • Выявление этиологически значимого возбудителя при культуральном исследовании.

Для больных, находящихся на ИВЛ, рекомендуется также учитывать два дополнительных критерия [41] (уровень доказательности II):

  • лихорадка с повышением температуры тела более 38,3°С;
  • ухудшение показателей газообмена.
Опубликовано: 25.02.2008 в 20:46

Комментарии

Комментарии отсутствуют

Выберите себе хорошего специалиста!

Понравилось? Поделитесь с друзьями или разместите у себя: