Навигация по сайтуНавигация по сайту

Повреждение отделов подключичной аретерии

Аневризмы и артерио-венозные сообщения подключичной артерии могуг находиться во всех трех ее отделах: внутри от передней лестничной мышцы, между двумя лестничными мышцами и кнаружи от передней лестничной мышцы. Левая подключичная артерия начинается непосредственно от дуги аорты, тогда как правая подключичная артерия — от плече-головного артериального ствола.

Следовательно, Правая подключичная артерия короче левой на часть, равную длине плече-головного ствола. В наших работах «Хирургия аневризм» и «Периферические васкулопатии мы представили наблюдения аневризм и артерио-венозных сообщений, которые касались правой подключичной артерии, левой подключичной артерии, позвоночной артерии или внутренней грудной артерии и безымянного венозного ствола. При всех этих повреждениях имелась необходимость резекции внутреннего конца ключицы. Для этого внутренний конец ключицы резецируют во всех случаях, когда заинтересованной в процессе оказывается межлестничная и внелестничная часть подключичной артерии; резецируют также часть рукоятки грудины при повреждении межлестничной или внутри лестничной (т. е. кнутри от передней лестничной мышцы) части артерии.

Затем производят торакотомию во втором или третьем межреберье в целях доступа к начальной части левой подключичной артерии или плече-головного артериального ствола. Резекция ключицы необходима для осуществления временного гемостаза как можно ближе к началу подключичной артерии, а также для более легкого выделения соседних анатомических образований, в частности вен и нервов (блуждающий, диафрагмальный и возвратный нервы).

При повреждениях подключичной артерии ключица является главным барьером для доступа к артерии. Вены и нервы этой области располагаются между двумя костными образованиями — ключица спереди и первое ребро сзади.

Любое оперативное восстановительное вмешательство на артерии или вене без резекции ключицы становится опасным, поскольку невозможно осуществить выделение, в частности проксимального сегмента сосуда, для наложения шнура-держалки или зажима для временного гемостаза.

Аортографня, выполненная с помощью введенного в бедренную артерию зонда, дает ценные сведения о локализации повреждений. В некоторых случаях это исследование может быть проведено путем введения зонда в противоположную подмышечную артерию.

Техника операции. Под наркозом с замкнутым контуром производят разрез в форме буквы L.

Вертикальная ветвь разреза проходит по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, тогда как горизонтальная ветвь — тотчас над ключицей. Ключицу освобождают от надкостницы и на границе наружной и средней третей косо пересекают с помощью пилы Джигли. Медиальный конец пересеченной ключицы приподнимают и с особой осторожностью производят вычленение грудино-ключичного сочленения, обратив особое внимание также на реберно-ключичные связки. В течение всей этой операции необходимо удерживать-оставшуюся часть ключицы. Пересечение связок производят по миллиметру, не погружая в глубину кончик скальпеля. Тотчас позади грудино-ключичного сочленения находится безымянный венозный ствол, который можно легко повредить при манипуляциях по дез артикуляции.

Затем пересекают наружную яремную вену, а затем m. ornohyoideus.. У внутренней части операционной раны появляются внутренняя сонная артерия и внутренняя яремная вена, а сзади сосудов — блуждающий нерв. При любом повреждении подключичной артерии необходимо прежде всего осуществить гемостаз в проксимальной части, т. е. там, где плече-головной ствол делится на сонную и подключичную артерии. Сначала проксимально (в сторону сердца) прослеживают внутреннюю яремную вену и общую-сонную артерию. Точь-в-точь позади грудино-ключичного сочленения вена начинает отдаляться от артерии, образуя треугольник с вершиной кверху и основанием, представленным началом подключичной артерии. В этом треугольном пространстве виден блуждающий нерв. Треугольное пространство между общей сонной артерией и внутренней яремной веной было обнаружено нами постоянно у всех больных. Оно является хорошим ориентиром для выделения начальной части правой подключичной артерии. В этом месте подключичная артерия не дает никаких коллатералей. У начала подключичной артерии, под ней, проводят шнур-держалку, затем его протягивают через резиновую трубку, образуя петлю, которая стягивает артерию. Можно также накладывать в целях гемостаза и зажим с шурупом. Обнажение начала подключичной артерии и наложение шнура для временного гемостаза являются первым обязательным этапом операции, предпринимаемой при любом повреждении подключичной артерии.

Затем приступают к манипуляциям у дистального конца подключичной артерии, т. е. там, где артерия проходит под ключицей. Для этого пересекают места прикреплений большой грудной мышцы и малой грудной мышцы к ключице. На область артерии, расположенной под ключицей, накладывают другой шнур для временного гемостаза. После обеспечения гемостаза у проксимального и дистального концов артерии производят обнажение средней, межлестничной, части артерии. У внутреннего края передней лестничной мышцы проходит диафрагмальный нерв, который отмечают толстой кетгутовой нитью, затем пересекают лестничную мышцу. По наружному краю подключичной артерии обнаруживают восходящую артерию шеи, нижнюю щитовидную артерию и поперечную поверхностную артерию шеи. Каждую из этих артерий можно пересечь и перевязать. Кзади находится прикрытая внутренней яремной веной позвоночная артерия, а книзу отходит внутренняя грудная артерия. Позвоночную артерию перевязывать нельзя. Хирург, манипулирующий в подключичной зоне, должен знать, что подключичная вена находится книзу и кпереди, артерия расположена кверху и кзади, а далее кзади и кверху идет плечевое сплетение. Следовательно, здесь как бы имеется лестница с тремя ступенями. В средней части артерия отделена от вены сухожилием передней лестничной мышцы.

Если существует артерио-венозное сообщение между подключичной артерией и внутренней яремной веной, то вену можно перевязать, тогда как целостность артерии должна быть восстановлена с помощью трансплантата или бокового шва. Подключичную вену перевязывать нельзя.

Ее следует восстановить с помощью бокового шва и венозной заплатки, взятой из большой подкожной вены.

Ключицу восстанавливают следующим образом. В области грудино-ключичного сочленения делают отверстие, которое в косом направлении проходит через ключицу и грудину, после чего эти костные образования фиксируют друг с другом хромированным кетгутом. Затем восстанавливают капсулу сустава. Тело ключицы, которое было перепилено в косом направлении пилой Джигли, перфорируют и отломки фиксируют проволочной нитью.

Далее сшивают вначале надкостницу, а потом кожные покровы. Поскольку удаленный на время сегмент ключицы не имеет сращении с мышцами, он больше не смещается.

Опубликовано: 05.08.2008 в 19:53

Похожие статьи

Вперед Назад

Комментарии

Комментарии отсутствуют

Выберите себе хорошего специалиста!

Понравилось? Поделитесь с друзьями или разместите у себя: