Повреждения артерий. При открытых переломах
Сообщение с внешней средой места перелома является тяжелым осложнением вследствие инфекции, которая развивается в мягких тканях, и возникающих остеомиелитов. Инфекция увеличивает время консолидации костей, способствуя смещению костных отломков или возникновению ложных суставов.
Открытые переломы, сопровождающиеся артериальными повреждениями, до недавнего времени были равнозначны ампутации конечности. Сегодня благодаря антибиотикам и точности технических навыков у хирургов выздоровление наступает в самых лучших условиях без нагноения и при сохранении функции соответствующей конечности.
Принципы лечения. Иммобилизацию костных фрагментов обычно производят даже на месте происшествия или на поле боя. Целью иммобилизации являются предупреждение сосудистых повреждений костными отломками, уменьшение степени травматического шока, возникшего вследствие кровотечения и боли, уменьшение степени кровотечения, предупреждение смещения костных отломков.
Вопрос о применении жгута, рассмотренный в разделе «Общие сведения», является весьма деликатным. Мы уверены, что немногие в состоянии правильно наложить жгут. Нами показано преимущество пальцевого сдавления кровоточащего сосуда. С учетом возможности появления необходимости организованных действий молодые врачи должны быть соответственно подготовлены в этом плане. Они должны уметь захватить кровоточащий сосуд и при необходимости перевязать его.
Более того, они обязаны уметь произвести «интубацию» кровоточащего сосуда, т. е. вместо того, чтобы раздавить зажимом частично поврежденный сосуд и затем перевязать его, ввести в просвет сосуда полиэтиленовую трубку, перевязав сосуд на трубке. Благодаря этой манипуляции восстанавливается артериальная циркуляция крови, что является главным условием для дальнейшего благоприятного течения процесса выздоровления. Транспортировка больного в специализированный центр предпочтительно воздушным путем должна осуществляться быстро.
Оперативная техника. Производят премедикацию дилауден-атропином. Предпочтителен эфирный наркоз. С первого же момента следует начать гемотрансфузию в быстром ритме, произвести остановку кровотечения, если это не было достигнуто на месте происшествия, и тщательный туалет кожных покровов водой и мылом, а затем антибактериальными растворами на значительно большей поверхности, чем этого требует распространенность повреждения, потому что в сосудистой хирургии мы часто вынуждены прибегать к гемостазу на расстоянии (например, при повреждении бедренной артерии в гунтеровом канале выделяют и накладывают шнур на общую бедренную артерию).
Обращаем внимание на туалет области, откуда мы намереваемся при необходимости взять трансплантат, потому что нередко хирург оказывается в неприятной ситуации, когда соответствующая зона к операции не подготовлена (например подготовка противоположной конечности при повреждении бедренной артерии, имея в виду необходимость взять часть большой подкожной вены).
Туалет раны в узком смысле слова заключается в удалении инородных тел обрывков мышц или отдельных участков апоневроза, а также костных фрагментов. Выделение концов сосудов следует производить на несколько сантиметров от места ранения, имея в виду необходимость их сближения.
Концы сосудов могут считаться подготовленными для наложения швов после их очищения от обрывков интимы и адвентиции.
Если при восстановлении сосуда встречаются трудности или предполагается повреждение нескольких сосудов, то производят артериографию. При невозможности сближения концов сосудов возникает проблема восстановления сосуда с помощью венозного аутотрансплантата. Любой другой материал при сопутствующем открытом переломе может оказаться опасным, так как малейшая инфекция приводит к отторжению протезов независимо от их состава. Лучшей для восстановления артерий веной является большая подкожная, которая может быть взята с той же или с противоположной конечности.
Важно сначала произвести сопоставление и иммобилизацию отломков, а лишь затем восстановление артерии. Это диктуется следующими мотивами: после сопоставления костных отломков можно точно установить расстояние между концами артерии, а следовательно, и длину трансплантата; манипуляции по сопоставлению отломков могут привести к разрыву трансплантата и развязыванию швов; при растяжении артерии возникает артериальный спазм, а кроме того, может наступить и тромбоз артерии.
Ответственным этапом является восстановление сосудов. Восстановление артерии обязательно только в том случае, если можно восстановить и вены. При боковом повреждении сосуда его можно ушить, подготовив края дефекта, — они должны быть ровными без участков повреждения. Обычно даже при частичных разрывах сосуда часть его стенки также оказывается поврежденной. В этом случае лучше иссечь поврежденные артериальные ткани до здоровой зоны проксимальнее и дистальнее поврежденного сегмента. При так называемом артериальном стопоре, т. е. когда артериальная стенка размозжена и нет пульсации артерии, несмотря на отсутствие разрыва стенки артерии, предпочтительно осуществить резекцию поврежденной части, поскольку в этом месте, несомненно, наступит тромбоз. Этот участок артериальной стенки необходимо заменить венозным трансплантатом. Во всех случаях обязательна проверка степени кровотечения из проксимального и дистального концов сосуда. Из проксимального конца сосуда кровь бьет струей, а из дистального поступает непрерывной волной в большом количестве. При малейшем сомнении относительно проходимости сосуда необходимо в него ввести зонд с баллончиком Фогарти для извлечения образовавшихся тромбов, в частности в диета льном сегменте поврежденной артерии.
Венозный аутотрансплантат вшивают по одному из способов, изложенных в разделе «Общие сведения». В качестве шовного материала предпочтительно применять нити из дакрона или орселона.
При отсутствии этого материала можно использовать шелк, заряженный в атравматические иглы. Обязательным является подтверждение артериальной проходимости с помощью артериографии. Это исследование обеспечивает сведения о качестве выполненного шва (наличии или отсутствии стеноза) и о возможных обструкциях основного ствола или его коллатералей вследствие мигрирующих сгустков, образовавшихся во время манипуляций по восстановлению артерий.
Восстановление вены следует осуществлять только тогда, когда имеется боковое повреждение при ровных краях отверстия или если вена полностью пересечена и ее концы могут быть сближены с целью их сшивания. Восстановление вены с помощью трансплантата неэффективно, так как нет шансов сохранить проходимость сосуда. Приводим два наблюдения: открытых переломов костей с повреждением артерии. В обоих случаях артерии были восстановлены с помощью венозного аутотрансплантата.
Больной Г. И., 28 лет, механик, доставлен непосредственно в операционную с открытым переломом голени и непрерывным кровотечением из раны.
Травму получил за полчаса до этого вследствие мотоциклетной аварии. С целью остановки кровотечения конечность ниже колена была пережата ремнем, но, как и следовало ожидать, он совершенно не помог осуществить гемостаз. После того как ремень был развязан и рассечены брюки, стал возможен осмотр места повреждения. Стопа и нижняя треть голени холодные, без пульса на тыльной артерии стопы и на большеберцовой артерии. В области повреждения голень согнута под углом 90 Произведена пальпация бедренной артерии и после ее сдавления до исчезновениям пульса кровотечение из раны почти полностью остановилось. Рана в области перелома охватывала покровы почти по всей окружности голени, за исключением участка на задней поверхности шириной 3 см.
Кожные покровы практически отсутствовали примерно па протяжении 10 см.
Мы начали операцию, прекратив сдавление бедренной артерии. Проксимальный конец передней большеберцовой артерии сильно кровоточил. Кровотечение была струйным. Проксимальный конец большеберцовой артерии был захвачен зажимом», после чего артерия выделена на расстоянии 2 см и на нее наложен зажим «бульдог». Такая же процедура выполнена и по отношению к дистальному сегменту. Общие разгибатели пальцев несколько повреждены, однако полностью не пересечены.
Часть передней мышцы голени и собственный разгибатель повреждены. Имеется косой перелом большеберцовой и малоберцовой кости с захождением отломков на 8 см Большая подкожная вена не повреждена. Из нее был резецирован сегмент длиной 8 см.
После сопоставления костных отломков произведен остеосинтез большеберцовой кости с помощью одного сквозного металлического и другого циркулярного шва.
Призведено восстановление передней большеберцовой артерии с помощью аутотрансплантата большой подкожной вены длиной 5 см. Сшивание сосудов с обоих концов произведено по типу конец в конец отдельными швами. Несмотря на. повреждения кожных покровов, они были сшиты, поскольку они все же являются защитой мягких тканей даже в случае наступления некроза кожных покровов.
Пульс на передней большеберцовой артерии появился тотчас же. Наложена гипсовая повязка (бедро, голень, стопа). На 3-й день после операции сделано окно в гипсовой повязке на уровне операционной раны. Часть покровов оказалась в состоянии, некроза, однако рана в целом была чистой. Через 6 мес после операции в ортопедическом отделении были удалены металлические нити и вновь наложены скобки на кожу. Излечение с точки зрения анатомического и функционального результата было полным; пульс на большеберцовой артерии и артерии стопы хороший. Больной осмотрен через 3 года, при этом никаких нарушений не отмечено.
Больной Г. Г., 16 лет попал под трактор, который гусеницей переехал по наружной поверхности колена и правой подколенной области. Каретой скорой помощи больной доставлен в Бухарест из периферийной больницы, где была произведена перевязка подколенной артерии и остановлено также кровотечение из других сосудов. При осмотре больного установлено, что голень холодная, цианотичная, без чувствительности и движения, без пульса на артерии стопы и на задней большеберцовой артерии. Имеется огромная рана, занимающая всю наружную поверхность колена я всю подколенную область.
Произведен туалет покровов обеих нижних конечностей. Начат наркоз с замкнутым контуром.
Произведена операция с использованием большой подкожной вены здоровой конечности на протяжении примерно 10 см. Положение больного на операционном столе на животе. Снято несколько швов, наложенных при оказании первой помощи и удалены тампоны, с помощью которых был сделан гемостаз в подколенной области. После этого было установлено, что имеется повреждение седалищного нерва а подколенная артерия перевязана двумя шелковыми лигатурами. Конец артерии сократился, подколенная вена интактна; имеется перелом обоих мыщелков бедра, суставной поверхности большеберцовой кости и головки малоберцовой кости. В подколенной области обнаружены костные фрагменты и оторванные части хрящей. Mm semimembranosus и semitendinosus частично разорваны.
При наличии этой огромной раны с повреждением наружного седалищного нерва, подколенной артерии, мышечных образований и костей коленного сустава оставалось мало надежд на успех восстановительной операции, если к тому же учесть, что оперативное вмешательство было начато спустя 10 ч после несчастного случая.
Произведено выделение проксимального участка артерии, после чего на нее наложен зажим «бульдог». Артериальный сегмент с двумя лигатурами на нем был иссечен, так как его использование было невозможным из-за повреждения стенки сосуда. Дистальный конец артерии оказался сокращенным почти до конца камбаловидной мышцы. Произведена подготовка и этой части артерии посредством выделения окружающих тканей и наложения зажима «бульдог». Между артериальными концами по типу конец в конец вшит венозный аутотрансплаятат, длиной 8 см, который хорошо пульсировал, и голень через несколько мин. начала согреваться.
Произведено сшивание седалищного нерва. Наложены швы на капсулу коленного сустава и, насколько возможно, сшиты разорванные края мышц. Тяжелой проблемой стало восстановление покровов, поскольку дефект кожи был огромен — он достигал середины голени внизу и примерно на 6—8 см распространялся кверху на область бедра. Все же кожные покровы были сшиты без дренирования раны. Была наложена гипсовая повязка в виде передней и задней створок.
Двустворчатая гипсовая повязка была единственно возможным способом иммобилизации, который позволил осуществить повязку этой огромной раны. Мы считаем, что применение гипсовых повязок в виде полукружных мостов опасно, так как они сдавливают бедро и голень, что приводит к выбуханию зон, оставшихся без гипсовой повязки. Это вызывает боли и способствует наступлению тромбоза глубоких вен, а также препятствует заживлению раны.
Послеоперационное течение: кожные покровы некротизировались и постепенно отторглись примерно в течение 3 нед, образовав огромную рану, которая распространялась но наружной, задней и частично передней поверхности верхней трети голени и нижней трети бедра. В течение 1-го месяца после операции смена повязок производилась ежедневно, в течение 2-го месяца — один раз в 2 дня, а в течение 3-го месяца — один раз в 3—4 дня. Количество гноя, которое вначале было очень большим, постепенно уменьшилось. По мере уменьшения отека производилась и смена гипсовых повязок; всего было сменено 10 гипсовых повязок. Через 2,5 мес после операции больному была наложена циркулярная гипсовая повязка на стопу, голень и бедро. Это позволило больному передвигаться с помощью костылей, а позже и с помощью палки. Несмотря на нагноение, отторжения аутотрансплантата не наступило. Больной был выписан через 3 мес с хорошим пульсом на задней большеберцовой артерии и тыльной артерии стопы. Несмотря на распространенность и тяжесть повреждений (костей, сосудов и нерва), восстановление циркуляции крови позволило избежать ампутации.
Приводим другое наблюдение повреждения артерии с образованием ложной аневризмы подколенной артерии без сопутствующего перелома костей.
Больной Ф. М., 23 лет, ранен ножом в подколенную область. Постепенно появилась пульсирующая опухоль больше в верхней трети голени, вследствие которой наступила функциональная несостоятельность конечности из-за сдавления седалищного нерва. Колено согнуто под углом 90°. Больной, может пройти всего несколько метров с помощью костылей. У него имеются жестокие боли.
Пульсация на задней большеберцовой артерии и артерии стопы значительно ослаблена. Операция произведена под спинномозговой анестезией. Разрез сделан по внутренней поверхности бедра, области колена и верхней трети голени. Пересечена сухожильная часть m. sartorius, а затем mm. semimembranosus и semitendinosus. На обнаруженном аневризматическом мешке распластан седалищный нерв. Над кольцом камбаловидной мышцы оказалось отверстие в артериальной стенке диаметром 1 см, которое ушито отдельными швами. Шов укреплен фрагментом вены, фиксированной теми же нитями, которыми было, ушита артериальное повреждение. Из аневризматического мешка было удалено Примерно 500 мл кровяных сгустков, затем была восстановлена анатомическая целостность пересеченных мышц. Послеоперационное течение без осложнений. Коленный сустав на 3 дня был фиксирован шиной в положении максимального разгибания, после чего больному было разрешено ходить. Спустя 8 дней после операции больной был выписан при наличии полных движений в коленном суставе и с хорошим пульсом на задней большеберцовой и подколенной артериях. Повторно осмотрен через 3 мес, при этом не отмечено никаких нарушений; пульс на периферических артериях конечности нормальный при любых нагрузках на конечность.