Повреждения подмышечной артерии
Аневризмы и артерио-венозные свищи подмышечной артерии, возникшие позади грудной мышцы, требуют при операции выполнения временного гемостаза в области дистального сегмента подключичной артерии. Для уверенного контроля за манипуляциями на подключичной артерии необходимо пересечение ключицы.
Диагностику повреждений указанных сосудов проводят с помощью артериографии при введении зонда через плечевую артерию с противоположной стороны или через одну из бедренных артерий.
Зонд может быть проведен в подключичную артерию и с поврежденной стороны или через артерии, отходящие от дуги аорты. В последнем случае необходим сериограф.
При исследовании контрастируются также все крупные артерии, отходящие от дуги аорты.
Артернография может выполняться и во время операции после обнажения подключичной артерии.
Эта мера является, обязательной, прежде чем приступить к манипуляциям непосредственно у места повреждения сосуда.
Техника операции. Под наркозом с замкнутым контуром производят разрез в дельтопекторальной зоне, продолженный под углом над наружной половиной ключицы, и отделяют надкостницу от ключицы; последнюю в косом направлении пересекают с помощью пилы Джигли. Внутреннюю часть ключицы дезартикулируют. Наружную яремную вену выделяют и ее ход прослеживают до впадения в подключичную вену, где ее перевязывают и пересекают. Наружную лестничную мышцу прощупывают книзу до ее прикрепления к I ребру. Тотчас кнаружи от сухожилия, прикрепленного к I ребру, находят подключичную артерию, под которой проводят шнур для временного гемостаза.
После обнажения артерии производят артериографию посредством введения 20 мл 75% раствора диодона, при этом достаточно сделать один снимок портативным аппаратом рентгеновским, чтобы определить характер повреждения. Затем в дельтопекторальной пространстве выделяют головную вену. Ее калибр достаточно велик, поэтому она может быть использована в качестве аутотрансплантата для восстановления подключичной артерии. Пересекают у места прикрепления к плечевой кости примерно на расстоянии 1 см от нее большую грудную мышцу. В этом месте мышечные волокна переходят в широкое сухожилие. Для прочности последующего сшивания пересечение целесообразно осуществлять в области сухожильного растяжения. Затем у края большой грудной мышцы пересекают апоневроз, после чего отделяют и пересекают место прикрепления мышцы к надкостнице ключицы.
При этом обнажают сосуды, и вены большой грудной мышцы, находящиеся на задней ее поверхности.
Далее пересекают сухожилие малой грудной мышцы, после чего становится видным подмышечный сосудисто-нервный пучок но всей его длине.
Если место повреждения артерии находится в ретропекторальном сегменте сосуда, то приступают к манипуляциям у места повреждения лишь после выделения дистального конца подмышечной артерии. Находят клювовидно-плечевую мышцу и тотчас под ней выделяют подмышечную артерию, под которой проводят, шнур. Постепенно приближаются к месту повреждения аневризмы или артерио-венозного сообщения. Абсолютно необходимо точное знание взаимоотношений между сосудистым повреждением и срединным нервом, поскольку оно может находиться проксимальнее или дистальнее нерва. В этой области аневризматический мешок находится в тесном контакте с ветвями плечевого сплетения, что требует особенно осторожных манипуляций. Выделяют и очищают от жировой клетчатки подключичную вену, которая располагается кпереди и книзу по отношению к остальным элементам сосудисто-нервного пучка. Если во время ее выделения появляется разрыв стенки, то восстановление этой вены можно осуществить посредством наложения швов или венозной заплатки, взятой из головной или большой подкожной вены. Делают контрольную артериографию после завершения манипуляций на поврежденном сосуде и восстанавливают ключицу, как и в предыдущей операции.