Закрытая комиссуротомия

В последние десятилетие в большинстве кардиохирургических клиниках эти операции практически оставлены. Причины по которым это происходит является стремление выполнить открытую пластическую операцию в условиях искусственного кровообращения и достаточно серьезные недостатки, такие как рестеноз, возможность тромбо- и кальце- эмболиями, не возможностью полноценной реконструкции клапанного аппарата. Однако быстрота и простота выполнения при наличии соответствующего опыта у хирурга, высокая информативность современной диагностики состояния створок клапана до операции сохраняют это вмешательство в арсенале кардиохирургов. У пациентов с противопоказаниями к проведению искусственного кровообращения из-за системных нарушений или возраста, а также у больных с отеком легких и нуждающихся в экстренном хирургическом вмешательстве следует обсуждать возможность проведения закрытой операции.

Закрытая комиссуротомия может быть выполнена из лево- и правостороннего доступа.

Черезпредсердная комиссуротомия из левостороннего доступа может бать пальцевой или инструментальной.

Пальцевая комиссуротомия выполняется следующим образом:

• 1. доступ- переднебоковая торакотомия слева по 4 мр без резекции 4ребра.
• 2. вскрытие перикарда кпереди от диафрагмального нерва
• 3. наложение кисетного шва на ушко левого предсердия и проведение его в проводник
• 4. вскрытие ушка
• 5. введение пальца и ревизия (оценка состояния створок, комиссур, размер и расположения отверстия).
• 6. надавливание на переднемедиальныю комиссуру
• 7. надавливание на заднемедиальныю комиссуру
• 8. при необходимости проводят дополнительные разделения подклапанных структур в области комиссур.
• 9. оценивают наличие и степень выраженности регургитации
• 10. удаляют палец, затягивают и завязывают кисетный шов, ниже которого накладывают дополнительную лигатуру.

В России широкое распространение ранее имела закрытая чрезпредсердная инструментальная комиссуротомия из левостороннего доступа. Для разделения створок применяют комиссуротом Лапкина для левосторонней комисуротомии. Расширительные бранши комиссуротома расположены на гибком тросе, что позволяет легко вводить и располагать их в полости предсердия. Все этапы операции вплоть до пальцевой оценки состояния створок клапана повторяют предшествующие описание. Амплитуду раскрытия дилататора Лапкина устанавливают на 2.5см. После этого хирург извлекает указательный палец правой руки до середины средней фаланги и вновь вводит его вместе с дилататор-ом, прижатым к сгибательной поверхностью пальца. Дилататору придают такой ход, чтобы направить в отверстие митрального клапана. Если отверстие очень мало (критический стеноз), его предварительно несколько расширяют путем пальцевой комиссуротомии. Бранши дилататора проводят в клапапанное отверстие чуть меньше половины их длинны, и фиксируют это положение пальцем в полости левого предсердия.

Нажатием наружной ручки расширяют бранши дилататора. После этого его закрывают, извлекают из отверстия и проводят повторную ревизию. При необходимости последовательно увеличивают степень расширения дилататора до 3, 3.5, 4см. после заключительной ревизии клапана извлекают инструмент, затем палац и завязывают кисетный шов на ушке левого предсердия.

Чрезжелудочковая митральная комиссуротомия, строго говоря, выполняется из комбинированного доступа. Перикард вскрывают также кпереди от диафрагмального нерва, но более широко к верхушке левого желудочка. Верхушку сердца вывихивают в рану, подложив под нее большую салфетку .В бессосудистом участке атравматической нитью пролен 2 накладывают П-образный шов на прокладках. В пределах этого шва надсекают скальпелем миокард. Указательный палец правой руки через ушко хирург вводит в левое предсердие, как описано выше, и конец ногтевой фаланги устанавливает над просветом клапана, не перекрывая его. После этого в полость левого желудочка вводят дилататор в закрытом состоянии проводят в отверстие клапана, контролируя кончик указательным пальцем правой руки. Убедившись в правильном расположении дилататора ( лапки на против комиссур, высота- уровень половины бранши), его раскрывают, Под контролем пальца внутри предсердия производят дозированную комиссуротомию до 3, 3.5,4см. Завершив расширение митрального отверстия, дилататор извлекают из полости левого желудочка, завязывая П-образный шов. Затем удаляют кровь из полости перикарда и плевры, отдельными узловыми швами ушивают перикард и после постановки дренажа в задний диафрагмальный синус послойно закрывают рану.

Черезпредсердная закрытая комиссуротомия из правостороннего доступа была предложена доктором Лапкиным и до начала 80-х годов была наиболее распространенным хирургическим вмешательством при стенозе митрального клапана, Комиссуротом Лапкина для правостороннего доступа выполнен также на гибком тросе, причем предварительное напряжение троса создает всей конструкции положение удобное для введения бранши дилататора и их расположение в клапанном отверстии именно из правостороннего доступа.

Доступ правосторонняя переднебоковая торакотомия по 4мр без резекции ребра. Перикард вскрывают продольным разрезом кпереди от диафрагмального нерва-переходной складки верхней полой вены до устья нижней. После взятия перикарда на держалки хорошо видны устья правых легочных вен и жировая клетчатка между ними, соответствующая межпредсердной перегородке. Это основные ориентиры операции. Кпереди от устьев легочных вен рассекают клетчатку на протяжении 2-2.5см. и с помощью ногтевой фаланги слегка расслаивают межпредсердную перегородку. В результате образуется ямка, вмещающая фалангу указательного пальца хирурга. Сверху этой ямки нависает правое предсердие, а дном служит стенка левого предсердия. Вокруг образованной ямки нитью пролен 2 накладывают два встречных кисетных шва; концы одного из них вводят в турникет. В пределах кисетных швов прокалывают стенку левого предсердия и в образовавшиеся отверстие вводят указательный палец левой руки. Далее проводят этот палец в левое предсердие и, развернув сгибательной поверхностью кверху, осуществляют ревизию митрального клапана, Для введения инструмента палец извлекают до половины и по строго перпендикулярной плоскости клапана вводят дилататор Лапкина. Бранши дилататора на половину их длинны вводят в митральное отверстие и выполняют дозированную дилатацию: 2.5,3,3.5,4см. После закрытия бранши в отверстии дилататор извлекают из полости предсердия. При повторной ревизии оценивают эффективность комиссуротомии и в случае необходимости ( и при возможности ) дополнительно пальцем разделяют подклапанные сращения в области комиссур. После извлечения пальца завязывают оба кисетных шва. Отдельными швами закрывают перикард и после установки дренажа послойно ушивают рану.

Хирургические интраоперационные осложнения при выполнении закрытых митральных комиссуротомий возможны, хотя крайне редки.

Интраоперационные кровотечения могут быть следствием надрыва ушка левого предсердия. Анатомической предпосылкой к этому служит узкое и маленькое ушко. Из технический погрешностей к надрыву могут привести узкий разрез ушка или нерасеченные трабекулы в его полости, с трудом пропускающие палец хирурга. Важным в профилактике кровотечения является также выполнение любых манипуляций лишь после введения в полость предсердия до середины основной фаланги. Более опасно кровотечение в следствии разрыва в зоне предсердно -желудочковой борозды. Причиной тому являются черезмермые усилия предпринимаемые хирургом для разделения сращения в области переднелатеральной комиссуры.

При выполнении инструментальной комиссуротомии из правостороннег8о доступа возможно проникновение кровотечения из-за распространения отверстия в левом предсердии за пределы кисетных швов. В целях профилактики этого осложнения следует:

• 1. делая разрез скальпель необходимо расположить поперек (перпендикулярно) хода мышечных волокон.
• 2. необходимо особо тщательно накладывать угловые стежки кисетных швов вокруг площадки- ямки в зоне межпредсердной перегородки.

Эмболии возможны тромботическими и кальциевыми массами. Профилактика тромбоэмболий заключается в том, чтобы оценить состояние ушка левого предсердия и при подозрении на наличие тромба щадящей манипулировать, накладывая кисетный шов, и нив коем случае не использовать зажимы. После вскрытия предсердия во всех случаях необходимо (на фоне активной вентиляции легких с созданием положительного давления)произвести кровопускание 150-200мл, для промывания ушка и удалению тромбов. В предотвращение возможных тромбоэмболий инструментальная комиссуротомия из правостороннего доступа имеет ощутимое преимущество. Она также позволяет сделать без технических сложностей повторную закрытую комиссуротомию многим больным перенесшим ранее комиссуротомию из левостороннего доступа и имеющим облитерированную полость ушка.

Кальциевые эмболии, к сожалению, возможны и возникают сразу после выполнения собственно комиссуротомии, особенно при наличии кальция в области комиссур. Если при пальцевой ревизии выявляется кальциноз, то на момент комиссуротомии анестезиолог должен пережать сонные артерии. Однако лучшая «профилактика» заключается в соблюдении признанного правила: при наличии кальциниоза и выраженного фиброза с ограничением подвижности створок, при подозрении на тромбоз, повторных операциях в обязательном порядке следует делать открытую комиссуротомию митрального клапана в условиях искусственного кровообращения и кадиоплегии.

Отек легких и кардиогенный шок могут развиться в результате :

• 1. наличие критического стеноза и ригидных, жестких комиссур хирург на длительное время пальцем или дилататором перекрывает отверстие клапана. Это ведет к резкому подъему давления в легочных венах и падению сердечного выброса. Поэтому длительные манипуляции на уровне клапанного отверстия надо избегать.
• 2. при грубых изменениях створок и комиссур, недостаточном опыте хирурга, стремлении к излишнему радикализму возможен разрыв створок не по линии комиссур или отрыв хорд. Это приводит к возникновению выраженной регургитации в полость левого предсердия. Острая митральная недостаточность ведет к развитию тяжелой слабости левого желудочка, недостаточности кровообращения и требует экстренного вмешательства с использованием аппарата искусственного кровообращения

Именно поэтому в клиниках, не имеющих опыта операций на открытом сердце, выполнение комиссуротомий любого вида недопустимо.

ОТКРЫТАЯ ВАЛЬВУЛАПЛАСТИКА(КЛАПАНОСБЕРЕГАЮЩАЯ ХИРУРГИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА)

Функция митрального клапана обеспечивается комплексным взаимодействием всех элементов, составляющих клапанный аппарат: створки, хорды, папилярные мышцы, фиброзное кольцо, Поражение любого из этих элементов ведет к дисфункции. Хирурги чаще сталкиваются с комбинированными и очень индивидуальными поражениями клапанного аппарата, хотя клинически все укладывается в довольно простую схему: митральный стеноз, комбинированный( смешанный ) порок с возможным преобладанием стеноза или недостаточности, митральная недостаточность. Все технические приемы клапанносберегающих реконструкций достаточно стандартизированы и могут быть объединены термином «вальвулопластика». В силу специфичности хирургических манипуляций при коррекции того или иного элемента митрального клапана следует выделить основные группы технических приемов.

Открытая вальвулопластика:

• комиссуропластика
• хордопластика
• собственно вальвулопластика
• анулопластика

Такая классификация, по нашему опыту, служит одновременно и схемой последовательности действий при оценки клапана и принятии решения о способе хирургической коррекции.

Доступ к клапану осуществляется преимущественно путем серединной стернотомии и затем справа через стенку левого предсердия и ниже межпредсердной борозды. Все манипуляции обязательно выполняют в условиях кадиоплегии на остановленном и релаксированном сердце. Операционный стол слегка отклоняют от оперирующего хирурга.

Для достижения оптимальной экспозиции ( особенно у больных с многоклапанными пороками при выраженности аортального порока, у больных с небольшой полостью предсердия при ИБС или неревматическом диспластическом поражении митрального клапана) А. Carpentier обоснованно предложил выполнять расслоение межпредсердной борозды на глубину до 2см по линии от устья верхней к устью нижней полой вены. Расслоение межпредсердной борозды осуществляется острым путем, Для облегчения манипуляции правое предсердие подтягивают мягким зажимом кверху. Вскрытие левого предсердия в этой зоне позволяет подойти ближе к клапанному аппарату , улучшить визуализацию аппарата и облегчить выполнение реконструкции. Для оценки комиссур и подклапанного аппарата можно дополнительно использовать салфетки и одновременное поддавливание в зоне в зоне между диафрагмой и диафрагмальной поверхностью левого желудочка (для обзора внутренней комиссуры) и такой же прием поддавливания в области между перикардом и левым желудочком слева( для обзора наружной комиссуры, латеральной папилярной мышцы и хорд). В большинстве случаев для хорошей визуализации достаточно использовать специальный расширитель с ретрактором для фиксации стенки левого предсердия, клапанные( гибкие) и хордальные крючки, ложечки и лопатки для декальцинации, а также зеркальце для обзора подклапанных сращений. Можно использовать также и прием, предложенный D.Cosgrove: наложение двух швов через фиброзное кольцо в зоне комиссур и выведение клапана путем тракции за нити этих швов. Все эти манипуляции желательно проводить с увеличительной техникой.

Комиссуропластика выполняется наиболее часто как при стенозе. Так и при недостаточности митрального клапана . Комиссуротомию выполняют узким скальпелем на длинной ручке строго по линянии комиссур, отступя на 2-4мм от фиброзного кольца. Для лучшей индетифекации линии комиссур, а также для предотвращения повреждения хорд последние можно при необходимости оттянуть с помощью хордальных крючков от линии разреза. Тягу за крючки следует осуществлять к центру соответствующей створки. Декальцинацию проводят с помощь ложечки, а при распространеени кальциевых масс на края створок -путем краевой резекции. После такой манипуляции створки как правило лишаются зоны смыкания, и поэтому для предотвращения регургитации мы выполняем вворачивающую комиссуропликацию( см рисунок).

Хордопластика при стенозе становится выполнимой после завершения комиссуротомии. Возможность устранить подклапанные сращения составляет основное преимущество открытых операций перед закрытыми комиссуротомиями. Основной цели этой манипуляции- увеличение подвижности утолщенных базальных хорд, спаянных в единый фиброзно-измененный конгломерат. Эта процедура по задаче идентична папилотомии. Резекция и фенестрация хорд увеличивают степень открытия клапана и подвижность купола створки; удаляются все лишние структуры и остаются основные, фиксирующие створку от провисания. При удлинении хорд выполняют хордопликацию, обязательно предваряя ее продольной папалотомией . В случае отрыва хорд от передней створки применяют транслокацию хорд !! порядка на место краевых хорд ! порядка. С этой целью можно использовать хорды !порядка задней створки с последующей резекцией и увиванием без хордальной зоны задней створки. Надежность транслокации хорд может быть обеспечена лишь в том случае, если хорда берется либо участком фиброзной площадки из шероховатой зоны передней створки , либо с участком площадки задней створки.

Перечисленные технические приемы прошли проверку временем, надежны и могут быть уверенно рекомендованы для широкого клинического применения.

При недостаточности, вызванной отрывом головки папалярной мышцы, возможна (как альтернатива протезированию) фиксация оторванного участка к сохранившейся головке этой мышцы на тефлоновых прокладках. Разработаны также методики протезирования хорд с помощью ксеноперикардиальных или синтетических пластинок, но эффективность и надежность этих приемов пока не подтверждены достаточным клиническим опытом.

Собственно вальвулопластика преследует цель- восстановление достаточной площади и устранение ригидности самих створок. Декальцинация может быть достигнута путем постепенного отслоения кальциевых масс с помощью лопаточки. В этих случаях створка может быть значительно истончена. При такой ситуации мы удваиваем створку клапана с помощью поверхностной заплаты из тонкого ксеноперикарда теленка. Если кальциевые массы локализованы и поражают створку на всю толщину, возможно их удаление с последующей пластикой образованного отверстия заплатой из более плотного бычьего перикарда.

Увеличение площади задней створки может быть необходимо при ее значительных фиброзных изменениях. С этой целью параллельно фиброзному кольцу и отступая на 5мм от него и на 10мм от зоны комиссур мы отсекаем створку полукруглым разрезом. Через образовавшиеся доступ производим резекцию хорд !! и !!! порядка, если они ограничивают подвижность створки. В образовавшийся дефект вшиваем заплату из бычьего перикарда требуемой ширины.

Уменьшение площади задней створки ( резекция сворки ) необходима при отрыве хорд либо при транслокации одной из них в аортальную створку. Иногда эту процедуру выполняют при удалении кальциевых масс вместе с участком створки. Резекцию осуществляют в виде прямоугольника до фиброзного кольца. Направляющие швы Лучше делать отдельными, матрацными и на прокладках. Для аортальной створки эта техника ненадежна и не приемлема.

Анулопластика митрального клапана при его недостаточности с использованием опорного кольца широко известна и уверенно применяется во многих клиниках наряду с открытой комиссуротомией. Следует только помнить и понимать , что анулопластика это не универсальный метод устранения регургитации вообще, а лишь только, той ее формы, которая вызвана дилатацией фиброзного кольца либо уменьшением площади створок в результате их фиброзного сморщивания. В этих ситуациях требуется как правило, симметричная анулопластика , достигаемая лучше и надежнее всего с помощью опорного кольца.

Различные кольца были разработаны A.Carpenter, C.Duran, В.А. Превлатовым. Требуемый размер кольца определяют с помощью шаблона. Для этого надо измерить периметр фиброзного кольца и использовать синтетическое кольцо на 1-2 номера меньше, либо использовать кольцо соответствующее площади передней створки. Для фиксации кольца чаще применяют отдельные узловые швы без прокладок. Однако при хорошей экспозиции клапана и достаточном опыте хирурга в реконструктивной клапанносберегающей операции возможно применение и обивного шва , когда фиброзное кольцо клапана как бы собирается на искусственном протезе кольца. Для точного выполнения обивного шва лучше положить сначала 3 фиксирующих шва в зоне комиссур и в середине задней створки . Накладывая узловые швы или фиксируя опорное кольцо обивным швом, очень важно стремится к симметричному его расположению. Опорное кольцо должно лежать строго по фиброзному кольцу и не располагаться какой-либо из своих частей на створке клапана или стенке левого предсердия . В противном случае в зоне асимметричного расположения кольца возможна остаточная регургитация.

Такая недостаточность может наблюдаться также в результате патологического процесса или после выполнения комиссуротомии. В подобных случаях вполне оправдано применение методик асимметричной анулопластики, наиболее известные из которых предложили J.Kay, G.Wooler, D.Coley, G.Reed. Хотя эти методики разрабатывались для широкого использования при различных формах недостаточности митрального клапана, все они направлены на уменьшение периметра фиброзного кольца в области задней створки ближе к латеральной или медиальной комиссуре. Наш опыт позволяет рекомендовать их как дополнительное вмешательство при остаточной регургитации после комиссуротомии или анулопластики на опорном кольце, хотя в большинстве подобных случаях вполне достаточным бывает наложения простого комиссурального шва.

В заключении следует подчеркнуть, что клапаносберегающие операции требуют больше операционного времени, кропотливой работы и мастерства, абсолютного понимания функциональной анатомии митрального клапана, а также готовности пациента и хирурга идти на риск повторной операции.

,